Informace o ME/CFS pro lékaře

Povědomí o chronickém únavovém syndromu je bohužel i mezi lékaři velmi nízké a pro pacienty jak tak složité získat validní a správné doporučení, jak svůj život přizpůsobit svému zdravotnímu stavu.

To se snažíme změnit a budeme tak rádi, když se k nám přidáte a společně pacientům pomůžeme ve zlepšení jejich zdravotního stavu!

Co je to ME/CFS?

  • je komplexní, chronické onemocnění, které postihuje více tělesných systémů a jehož patofyziologie je stále předmětem zkoumání
  • u každého pacienta se projevuje jinak a jeho dopad se značně liší – některým pacientům příznaky stále umožňují vykonávat určité činnosti, zatímco u jiných způsobují značnou invaliditu
  • je kolísavý stav, při kterém se příznaky a závažnost u pacienta mohou nepředvídatelně měnit
  • může ovlivnit různé aspekty života – od každodenní úkolů, rodinného a společenského života, emoční pohody až po profesní či akademické aktivity

Doporučení a informace o ME/CFS na této stránce vycházejí převážně z novelizovaných guidelines britského National Institute for Health and Care Excellence z října roku 2021.


    ME/CFS v České republice

    Přístup české odborné společnosti k problematice ME/CFS je, bohužel, dlouhodobě negativní a odmítavý. To se projevuje v absenci adekvátního klinického doporučeného postupu k ME/CFS, nízkém povědomí a malém vzdělávání o této nemoci či téměř neexistující sociální péče pro tuto skupinu pacientů. To vše i přesto, že Světová zdravotnická organizace tuto nemoc eviduje ME/CFS jako relevantní onemocnění již po několik dekád a v zahraničí existují obecně přijaté postupy, jak k ME/CFS přistupovat.

    Výskyt v ČR

    V zahraničních studiích se odhaduje, že výskyt ME/CFS v populaci se pohybuje okolo 0,3 až 0,5 procent. V přepočtu lze tedy očekávat, že v Česku žije až 50 tisíc pacientů a většina z nich postrádá adekvátní zdravotní a sociální péči.

    ME/CFS v klasifikaci Světové zdravotnické organizace

    SZO začlenila CFS do Mezinárodní klasifikace nemocí v roce 1991. 

    Světová zdravotnická organizace řadí postvirový syndrom chronické únavy (PVFS), myalgickou encefalomyelitidu (ME) a syndrom chronické únavy (CFS) ve své Mezinárodní klasifikaci nemocí (ICD) ekvivalentně jako neurologické nemoci pod shodným diagnostickým kódem. V ICD-10, která se aktuálně používá v ČR, je to kód G93.3 a v navazující ICD-11, jejíž zavedení v ČR je naplánováno po roce 2022, jsou PVFS, ME a CFS označeny kódem 8E49.


    Podezření na ME/CFS

    V současnosti bohužel neexistuje žádný diagnostický test a ME/CFS se tak diagnostikuje pouze na základě klinického vyšetření. To však neznamená, že neexistuje způsob, jak ME/CFS odhalit.

    V zahraničí dochází k podezření na ME/CFS v případě, že se dlouhodobě vyskytují symptomy, které jsou pro toto onemocnění typické.

    Jak odhalit podezření na ME/CFS

    Aby se jednalo o ME/CFS, musí dojít k výskytu všech těchto příznaků:

    • Vysilující a nevysvětlitelná únava, která není způsobena nadměrnou zátěží (kognitivní, fyzickou či emociální), zhoršuje se aktivitou a výrazně se nelepší odpočinkem;
    • Výrazné zhoršení symptomů a nevolnost po aktivitě (v angl. se používá termín post-extertional malaise, zkr. PEM). Zhoršení symptomů je dále:
      • Zpožděné o hodiny či dny
      • Je neúměrná samotné aktivitě
      • Je dlouhodobé a doba zotavení se může protáhnout na hodiny, dny, týdny či déle.
    • Neosvěžující spánek či poruchy spánku (či obojí), které se typicky projevují:
      • Pocitem vyčerpání, chřipkovými příznaky a ztuhlostí po probuzení
      • Přerušovaným či mělkým spánkem, hypersomnií či pozměněným spánkovým vzorcem
    • Kognitivní potíže (v angličtině se používá termín “brain fog”), které mohou zahrnovat problémy s hledáním slov či čísel, zpomalenou odezvu, problémy s krátkodobou pamětí, soustředěním či zvládáním více úkolů najednou, ale také potíže s mluvením

    U dospělých pacientů se tyto příznaky musí vyskytovat po dobu minimálně 6 týdnů, u dětí a mladistvých se jedná o 4 týdny. 

    Pro podezření na ME/CFS je také nutné, aby u pacienta došlo k výraznému snížení aktivit (pracovních, vzdělávacích, společenských či osobních) oproti stavu před onemocněním. Zároveň je nezbytné, aby se symptomy nedaly vysvětlit jiným onemocněním.

    Při pozdezření na ME/CFS poskytněte pacientovi rady ohledně zvládání příznaků v souladu s oddílem ohledně doporučení pro pacienty s podezřením na ME/CFS.

    Vhodná vyšetření při podezření na ME/CFS
    • lékařské vyšetření (zahrnující příznaky a anamnézu, komorbidity, celkové fyzické a duševní zdraví)
    • posouzení dopadu příznaků na psychickou pohodu a společenské životní podmínky
    • vyšetření k vyloučení jiných diagnóz, například (ale nejen):
      • vyšetření moči na bílkoviny, krev a glukózu
      • kompletní krevní obraz
      • močovina a elektrolyty
      • funkce jater
      • funkce štítné žlázy
      • rychlost sedimentace erytrocytů nebo viskozita plazmy
      • C-reaktivní protein
      • vápník a fosfáty
      • HbA1c
      • feritin v séru
      • screening celiakie
      • kreatinkináza. 

    Na základě klinického úsudku rozhodněte o dalších vyšetřeních k vyloučení jiných diagnóz (např. hladina vitaminu D, vitaminu B12 a folátů; sérologické testy v případě anamnézy infekce; a ranní kortizol pro zjištění nedostatečné funkce nadledvinek)

    Další možné příznaky ME/CFS
    • ortostatická intolerance a autonomní dysfunkce, jako například závratě, palpitace, mdloby, nevolnost při vstávání nebo usedání do vzpřímené polohy z polohy vleže;
    • teplotní přecitlivělost, která vede k hojnému pocení, zimnici, návalům horka nebo pocitu velkého chladu; 
    • neuromuskulární příznaky, jako například záškuby a myoklonické záškuby;
    • příznaky podobné chřipce, jako například bolesti v krku, citlivé uzliny, nevolnost, zimnice nebo bolesti svalů;
    • nesnášenlivost alkoholu nebo některých potravin a chemických látek;
    • zvýšená smyslová citlivost, jako například citlivost na světlo, zvuk, dotek, chuť a čich;
    • bolest, jako například bolest na pohmat, myalgie, bolest hlavy, bolest očí, bolest břicha nebo bolest kloubů bez akutního zarudnutí, otoku nebo výpotku;
    Doporučení pro pacienty s podezřením na ME/CFS

    Při podezření na ME/CFS poskytněte pacientům individuální poradenství ohledně zvládání příznaků. Rovněž jim doporučte:

    • nespotřebovávat více energie, než se jim zdá, že mají
    • zvážit své denní aktivity a „nepřemáhat“ příznaky
    • odpočívat a zotavovat se podle potřeby (to může znamenat úpravy denního režimu, včetně práce, školy a dalších aktivit)
    • udržovat zdravou vyváženou stravu s dostatečným příjmem tekutin.

    V případě podezření na ME/CFS u dítěte či mladistvého pacienta odkažte na pediatra k dalšímu posouzení a vyšetření ME/CFS a dalších onemocnění.


    Diagnostika

    Pro ME/CFS neexistuje specifické vyšetření, test a v České republice prozatím ani jednotný doporučený diagnostický postup. Velkým průlomem v historii onemocnění je publikace guidelines britského National Institute for Health and Care Excellence z roku 2021.

    Klíčové pro stanovení diagnózy ME/CFS jsou klinické symptomy: zásadní snížení výkonnosti, nevolnost po námaze, poruchy spánku, kognitivní poruchy (podrobnosti viz klinický obraz), které přetrvávají minimálně 3 měsíce a nejsou vysvětlitelné jiným onemocněním.

    V současné době se tedy jedná o diagnózu stanovenou per exclusionem (lat. diagnóza vyloučením). V dříve užívaných diagnostických kritériích bylo zhoršení po námaze – PEM uvedeno jako nepovinné kritérium, tímto způsobem tak mohli být diagnostikováni i pacienti, kteří ME/CFS netrpí, jejich užití proto není vhodné.

    Diferenciální diagnostika

    Projevy podobnými CFS se mohou manifestovat i některé další stavy, které je třeba vyloučit, a to např.:

    • nádorové onemocnění
    • autoimunitní onemocnění (myasthenia gravis, roztroušená skleróza)
    • infekce
    • endokrinní poruchy
    • psychické poruchy
    • nežádoucí účinky některých léků, abusus drog
    • některé chronické choroby plic, srdce, zažívacího traktu, jater, ledvin či krve
    • alergie

    Léčba

    Zatím není dostupný žádný kauzální lék, nicméně lékař je obvykle schopen pomoci snížit závažnost symptomů a zavést adekvátní režim. Včasné zavedení těchto opatření hraje zásadní roli. Ačkoliv neexistuje mnoho dat o rychlosti zotavení z ME/CFS, statisticky to vypadá, že nejlepší naděje na uzdravení je v prvních pěti letech nemoci při včasném zásahu, co se týká diagnostiky a adekvátní léčebné péče.

    Zavedení efektivního léčebného plánu

    Pro stanovení efektivního individuálního léčebného plánu je nutné:

    • Informovat pacienta, že zlepšení je možné.
    • Provést lékařské vyšetření (včetně příslušných příznaků a anamnézy, komorbidit, celkového fyzického a duševního zdraví, všeho, o čem je známo, že zhoršuje nebo zmírňuje příznaky, a kvality spánku)
    • Pochopit dopady onemocnění na fyzické fungování pacienta a jeho/její psychický, emocionální a sociální stav
    • Zmapovat současné a minulé zkušenosti s léky (včetně tolerance a citlivosti), vitamíny a minerálními doplňky stravy
    • Posoudit stravovací návyků (jako například historie hmotnosti před a po stanovení diagnózy ME/CFS, využívání restriktivní a alternativní stravy a přístupu k nakupování a vaření)
    Obecné principy pří léčbě pacientů s ME/CFS
    1. Zajistit klidový režim; stupeň fyzické neschopnosti se značně liší, ale je v přímém poměru s dobou, po kterou pacient setrvává ve fyzickém vypětí po začátku nemoci. Jinak řečeno, ti pacienti, kterým byl na začátku nemoci poskytnut nucený odpočinek, mají nejlepší prognózu.
    2. Individuálně léčit zjištěné léčitelné problémy jako infekce, poruchy imunity, alergie, poruchy štítné žlázy, poruchy spánku, úzkost, depresi atd.; pokud jsou přítomné.
    3. Zmírnit nejhorší symptomy jako bolest, problémy se spánkem, neuro-oběhové, zažívací, kognitivní obtíže atd.
    4. Doplnit zjištěné či předpokládané deficity vitamínů, minerálů a stopových prvků.
    Režimová opatření

    Primární terapeutický cíl úpravy životního stylu – určení způsobu, jakým může pacient žít bez zhoršení svých symptomů – má obrovský význam a neměl by být zanedbáván kvůli hledání léčebných prostředků. Při ošetření ME/CFS je nejdůležitější co nejrychlejší zavedení šetřícího režimu a zabránění přepínání. Americké Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí podporuje metodu zvanou Pacing. Jako nejefektivnější ji identifikuje i průzkum účinnosti způsobů řízení (managing) nemoci provedený přímo mezi pacienty. Nejedná se o léčbu, ale o účinnou strategii, která pomáhá lidem s ME/CFS lépe hospodařit se svojí omezenou energií, vyhnout se relapsům v důsledku námahy a předcházet negativním dopadům inaktivity. Přičemž je třeba mít na paměti, že nevolnost po námaze (PEM) nevyvolává pouze fyzická, ale i duševní aktivita (sledování televize, čtení, telefonování, činnost na počítači atd.). Námahou není myšleno např. sportování. U ME/CFS mohou námahu způsobující PEM představovat i základní úkony sebeobsluhy (např. pravidelná hygiena) péče o domácnost, nákup apod., které z hlediska zdravého člověka nejsou považované za námahu, nýbrž za běžnou součást každodenního života.

    Doporučte pacientům:

    • důsledně střídat aktivity s odpočinkem; upravit denní rozvrh tak, aby v něm byly začleněny pravidelné krátké odpočinkové přestávky (tzv. preventivní odpočinek), který je vhodné dodržovat i v případě, že se nemocný cítí momentálně lépe.
    • zvolit při všech činnostech pomalejší tempo. Ušetří se tím energie a zvládne se toho více.
    • při zlepšení stavu zvyšovat aktivity velmi pozvolna, počítat s tím, že zhoršení a návrat příznaků v reakci na zvýšenou aktivitu může mít zpoždění 24 – 48 hodin. Teprve po uplynutí této doby se pozná, že je zvýšení aktivit bezpečné.
    • poznat své limity a pohybovat se svými aktivitami uvnitř těchto limitů. Existují jednoduché pomůcky, jak stanovit individuální limity, přestože mohou být značně variabilní (jeden den zvládne nemocný více, jiný den dramaticky méně). Jeden z nejjednodušších způsobů, jak se může nemocný naučit nepřekročit individuální hranici pro fyzické aktivity, je upozornit ho, aby si všímal své dechové frekvence. Rychlé nebo namáhavé dýchání signalizuje, že hranici překračuje. O něco složitějším vodítkem, jak nepřekračovat své limity, je sledování tepové frekvence. Pacienti hlásí, že jim pomáhá dodržovat při všech činnostech 60 % maximální tepové frekvence, kterou lze vypočítat podle vzorce (220-věk) x 0.6.  Pokud tepová frekvence překročí tento limit, častěji dochází k následné nevolnosti po námaze. Další možností je poradit nemocnému, aby dělal vždy jen polovinu toho, co cítí, že v daný den udělat může. Jednoduchá vodítka, jak vidíme, existují. Stačí nemocného vhodně nasměrovat na zdroje informací a motivovat ho k zájmu o tyto postupy.

    Bohužel, mnoho pacientů se k těmto informacím dostává pozdě. Sami se snaží bojovat s nemocí ignorováním symptomů a přirozeně se přepínat. Dokonce se mohou setkávat i s doporučením, aby se přepínali, nepozorovali se tolik, překonávali své příznaky, protože údajně nemají organickou povahu. Aby si raději neměřili teplotu, svůj puls a krevní tlak, více se snažili zvýšit aktivitu bez ohledu na své příznaky, což je nejhorší zejména v počátcích nemoci. Tato nesprávná doporučení jsou přímým důsledkem nepochopení podstaty této vážné fyzické nemoci, která se vyznačuje intolerancí námahy.

    Redukce stresu

    U pacientů s ME/CFS se vyskytují abnormality v mozkovém neuroendokrinním systému, obzvlášť potlačení hypotalamo – hypofyzárně – nadledvinové osy (HPA osy), prokázané vědeckým výzkumem. Znamená to sníženou schopnost fyziologické reakce na zátěž. Může jít jak o fyzickou, tak duševní a emoční zátěž, často jednoduše označované jako stres. Když tělo není schopné na zátěž adekvátně reagovat, je logicky potřeba ji snížit a nevystavovat se zbytečnému zatížení všude tam, kde je to možné. Existují nenáročné techniky určené k redukci duševního a emočního zatížení jako např. relaxační techniky, techniky správného dýchání, meditace aj.

    Pacient často očekává od svého lékaře „zázračnou pilulku“, proto je potřeba pečlivě a trpělivě vysvětlit důležitost všech opatření týkajících se změn životního stylu, které sice nemohou z ME/CFS vyléčit, ale podstatně přispívají ke zmírňování symptomů, zlepšování kvality života a mohou v některých případech předcházet progresi choroby.

    Léky na předpis

    Obecná pravidla pro farmakologickou symptomatickou léčbu:

    • Podle možností předepisujte co nejméně léků zároveň. Například tricyklická antidepresiva lze použít ke zlepšení spánku i zmírnění bolesti. Používají se v nižším dávkování, než pro depresi. Udržujte léčebný režim dle možností co nejbezpečnější, jednoduchý, efektivní a levný.
    • Tam, kde je to možné, snižte počáteční dávku, protože mnoho pacientů je velmi citlivých na léky, zejména na ty, které působí na centrální nervový systém. Zkuste na začátek předepisovat zlomek obvyklé doporučené dávky a postupně ji zvyšujte podle potřeby a tolerance pacienta. Na dostavení se výsledků léčby stanovte dost času, aby se prokázal její efekt a vyloučil se nespecifický ,,placebo” efekt (přibližně tři měsíce). Nepřestávejte ověřovat účinnost léčby, abyste zjistili, zda je její užití nadále nutné. Buďte opatrní na návykový potenciál benzodiazepinů.
    • Sledujte nežádoucí účinky léků, jako je zvýšení hmotnosti, sekundární únava, utlumení přes den, kognitivní problémy a poruchy spánku.
    • Pochopte, že může být nutné systematicky vyzkoušet nejrůznější terapie. Lék, který pomáhá jednomu pacientovi, může být pro druhého neúčinný. Žádný z léků není všeobecně účinný. Terapie stojí u jednotlivých pacientů za sledování tak dlouho, dokud jsou bezpečné a jejich vedlejší účinky zůstanou přijatelné. Jejich význam u skupin pacientů může být potvrzen v budoucnosti.

    Vždy upozorněte pacienty na možné vedlejší účinky. Lidé mohou ztratit chuť zkusit léčbu, když uslyší o vedlejších účincích. U nemocných ME/CFS může být obava z vedlejších účinků léků zesílena jejich předchozí negativní zkušeností v důsledku zvýšené citlivosti na léky, která je u ME/CFS často přítomná. Zkuste pacientům vysvětlit, že každý lék, který má nějaký účinek, má i vedlejší účinky. Některé z nejbezpečnějších léků jsou bezpečné jen proto, že žádnou účinnou látku prostě neobsahují nebo jen v minimálním množství (homeopatika, některé bylinné prostředky…). Léky užívají miliony lidí, proto se nějaké vedlejší účinky musí projevit. Pokud bychom však vzali v úvahu vedlejší účinky a nebezpečí, které hrozí ve sprše (uklouznutí), nemohli bychom se ani sprchovat. Poraďte, ať o léčbě zkusí uvažovat stejným způsobem jako o řízení vozu. Oba případy jsou nevyhnutelně nebezpečné, ale pokud se používají náležitě, pomáhají.

    Vitamíny a potravinové doplňky

    Pacienti s ME/CFS často při hledání možností úlevy užívají četné potravinové doplňky a vitamíny:

    • Pomozte jim při jejich výběru. I když není dostatečný vědecký důkaz, který by podpořil používání určitých vitamínů a doplňků, některé mohou být účinné. Např. vysoké dávky vitaminu B12, kyselina listová, B6, vitamín C, vitamín D, esenciální mastné kyseliny, koenzym Q10, L karnitin, Ginko biloba, magnézium, železo. Studie sice vykazují nekonzistentní výsledky, ale zlepšení příznaků bylo u některých pacientů hlášeno. Více viz zde.
    • Kvůli bezpečnosti, možným interakcím s předepsanými léky, by měl mít lékař přehled o pacientem užívaných volně prodejných lécích.
    Stravování

    Ve stravování nejsou vhodné žádné drastické nebo jednostranné diety, ani radikální změny jídelníčku, ale individuální vysledování, které pokrmy nezpůsobují potíže a vyřadit ty zatěžující. Stravovat se dle zásad zdravé výživy, jíst vyváženou, výživnou stravu. Jíst častěji (pro pravidelný přísun energie) a menší porce (pro menší zátěž zažívání). Pít dostatek vody. Mnohdy pacienti nejedí pravidelně, protože nemají energii na nakupování a přípravu jídla. V těchto případech je třeba situaci vyřešit ve spolupráci s rodinou, objednáním donáškové služby atd.

    Rehabilitační péče

    Rehabilitační péči je vhodné při ME/CFS přizpůsobit podobně jako u pacientů s postpoliomyelitickým syndromem. Rehabilitační program by měl být postaven pro každého pacienta zcela individuálně. Je vhodné používat tzv. měkké techniky. Je to protahování podkoží, fascií, zkrácených svalů, uvolňování kloubů, mobilizace žeber, šetrná manipulace páteře. Před masáží je potřeba prohřívat tkáně teplými nebo parafínovými zábaly nebo aplikovat biolampu. Vhodná je magnetoterapie, která zlepšuje prokrvení a může kladně ovlivnit bolestivost. Elektroléčebné metody se nedoporučují. Koupele a plavání je vhodné, ale u pacientů s ME/CFS je nutné počítat s nesnášenlivostí chladu i horka (je potřeba zajistit dobře vyhřáté, ale nikoliv přehřáté prostředí, umožnit odpočinek podle potřeby). Problémem u pacientů s ME/CFS jsou opakované tzv. nemoci z nachlazení, takže je nutné individuálně zvážit možný přínos a rizika koupelí a plavání. Pacienti s těžší formou by měli včas začít používat rehabilitační pomůcky. Jsou to různé podpůrné ortézy zpevňující klouby a páteř – hole a vozíky. Jejich použití má u ME/CFS primárně úlevový charakter a pacient při jejich použití uspoří energii.

    Lázeňská péče

    Nedílnou součást rehabilitační péče o pacienta by měla představovat lázeňská léčba. V lázních je poskytována zcela komplexní péče. Zahrnuje výše jmenované procedury, jako jsou jemné masáže, vodoléčebné procedury, plavání, magnetoterapii, psychoterapii, a to v komunitě podobně postižených pacientů a zkušených rehabilitačních pracovníků a lékařů. Denní program je možné individuálně rozvrhnout tak, aby se předcházelo únavě a fyzickému přetěžování. Pobyty pacientů s ME/CFS v lázních, kde mají zkušenosti s péčí o pacienty s PPS, mohou být velmi přínosné a to i z hlediska, že současná medicína nemá mnoho nástrojů pro boj s ME/CFS. A mnohé z těch, které přicházejí v úvahu alespoň pro zmírnění symptomů, si pacient hradí sám (jako potr. doplňky, vitamíny, minerály). Lázeňská péče proto může být i určitou kompenzací. Při úspěšném lázeňském pobytu se může chronicky oslabený organismus významně zregenerovat, což následně povede ke snížení návštěv u lékařů a zredukuje celkovou spotřebu lékařské péče. Každoroční pobyt v lázních je velice žádoucí u těch pacientů s ME/CFS, kterým lázně pomáhají.

    Nevhodnost zátěžové terapie

    Po dlouhou dobu byla přeceňována účinnost terapie postupným zvyšováním cvičební zátěže (graded exercise therapy – GET). Nyní se potvrdilo, že neexistují dostatečné důkazy o její účinnosti a neměla by se pacientům s ME/CFS doporučovat. Zahraniční průzkum zkušeností pacientů shledal, že GET je zcela nevhodná terapie a pacienti s ME/CFS se při ní zhoršují. Někteří hlásí i trvalé následky. Existuje mnoho nemocí, které bývají nesprávně diagnostikované jako ME/CFS, protože společně sdílejí některé příznaky. Předpokládá se, že pacienti, kteří se zlepší v programech založených na cvičení se zvyšováním zátěže, byli špatně diagnostikováni. Pro nemocné ME/CFS s charakteristickou nevolností po námaze (PEM) je naopak důležité, aby se zamezovalo přetížení a nikdy se jim nedostalo doporučování vydržet aktivní i přes příznaky.


    Zkušenosti pacientů

    Při kontaktu s pacientem s ME/CFS je důležité mít na paměti, že jsou téměř každý den vystaveni nedůvěře, předsudkům a izolaci ze všech stran – rodiny, přátel, státu, sociálních pracovníků, zaměstnavatelů ale také lékařů. 


    Stupně závažnosti ME/CFS

    Většina pacientů se nevrátí na premorbidní úroveň svého fungování. U cca 25 % pacientů se jejich stav postupně zhoršuje. Stupně závažnosti ME/CFS se dají popsat takto:

    • mírný stupeň  – přibližně 50% snížení úrovně aktivit ve srovnání s premorbidním obdobím
    • střední stupeň – pacient je v důsledku nemoci vázán převážně na pobyt ve svém domově
    • vážný stupeň – pacient je většinu času upoután na lůžko
    •  velmi vážný stupeň – pacient je plně upoután na lůžko a neobejde se bez cizí asistence při vykonávání základních úkonů

    Neúnavní - Nadační fond na podporu pacientů s chronickým únavovým syndromem

    © Neúnavní.cz